Форма заяви про випадки булінгу в освітньому закладі

Директору ДНЗ

«Жашківський АТПЛ»

учня(учениці)_____групи

Прізвище , ім’я, по батькові

Заява

08 вересня 2025 року на перерві ________(ПІП) в присутності учнів словесно мене образив (образила) та наніс (нанесла) тілесні пошкодження. Це призвело до нервового зриву, відмови бути присутнім на уроках. Звертаю Вашу увагу на те, що __________ПІП не вперше застосовує такий вид цькування по відношенню до мене та до інших учнів групи.

Прошу вивчити факти, зазначені у заяві, та захистити мене від жорстокого поводження і психічного насилля з боку одногрупника (одногрупниці) ____________ ПІП

Дата                                                                            Підпис